Приложение № 17
к приказу Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. № 834н
(в ред. от 9 января 2018 г.)

Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД		
		Код организации по ОКПО		
		
Адрес			Медицинская документация	
		Учетная форма № 079/у	

Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей
и их оздоровления

1. Фамилия, имя, отчество ребенка		

2. Пол: муж., жен.	3. Дата рождения			.			.					

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации		
район		город		населенный пункт		
улица		дом		квартира		тел.		
5. № школы		класс		
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания		
	
7. Проведенные профилактические прививки		
	
8. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского приме-

нения и специализированных продуктов лечебного питания)		
	
10. Физическое развитие		
	
11. Медицинская группа для занятий физической культурой		
12. Нуждаемость в условиях доступной среды		
	
13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха

детей и их оздоровления		
	
14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями		
15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления
	
16. Фамилия, инициалы и подпись врача		

МП

«		»		20		 года